1人目の受講者情報

推薦順位

受講者氏名

姓　：
名　：

フリガナ

セイ：
メイ：
※「フリガナ」は全角カナでご記入ください。

勤務先名称

※社協の場合は「部署名」または「事業所名」をご記入ください。

電話番号

※電話番号は「0000-000-0000」の形式でご記入ください。

所属の法人・
事業所の種別選択

※受講者が所属の種別を１つ選択。複数の場合は、主に所属する種別を選択してください。

児童：児童養護施設
児童：乳児院
児童：母子生活支援施設
児童：保育所
児童：認定こども園
児童：障害児施設（入所・通所）

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障害：居宅介護　
障害：重度訪問介護
障害：同行援護
障害：行動援護
障害：短期入所
障害：療養介護
障害：生活介護
障害：自立訓練
障害：就労移行・就労継続
障害：共同生活援助
障害：施設入所支援
障害：相談支援
障害：移動支援
障害：福祉ホーム
障害：地域活動支援センター

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高齢：養護老人ホーム
高齢：特別養護老人ホーム
高齢：軽費老人ホーム
高齢：老人福祉センター
高齢：デイサービスセンター
高齢：短期入所
高齢：在宅介護支援センター
高齢：老人保健施設
高齢：介護医療院
高齢：有料老人ホーム　
高齢：居宅介護支援
高齢：認知症対応型共同生活介護
高齢：地域包括支援センター
高齢：小規模多機能型居宅介護事業所

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社会福祉協議会
救護施設
行政
その他

※その他を選択した場合にはご記入ください。

年齢

年齢を選択 10歳代 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳以上

担当業務

勤務年数

年数を選択してください。 0年 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 32年 33年 34年 35年 36年 37年 38年 39年 40年以上

役職名

※役職者の場合は「施設長」「課長」などと記入してください。

所持資格

※業務に関係する資格を取得している場合は記入してください。
（「介護福祉士」「社会福祉士」など）

コース種別

※「コース種別」は「実施期日」にコースがある場合に選択してください。 コースを選択してください。 Aコース Bコース Cコース

※コースの変更についてお選びください。
コース変更を了承する

- 受講後フォローアンケートの実施について

研修の充実を図る目的で、研修終了３ヶ月後をめどに、受講者本人向けに「受講後フォローアンケート」を実施する予定です（回答時間は５分程度）。
業務上の都合等で回答への協力が難しい方は、下記にチェックを入れてください。

※アンケ―トは申込時のメールアドレスにご案内します。

「受講後フォローアンケート」への回答を辞退します

アンケート

アンケート1
(最大500文字)

※当研修で学びたいことをご記入ください。

アンケート2
(最大500文字)

その他のアンケート

【必須】この研修を 受講する理由
(最大800文字)

上記以外で、研修受講時に配慮等が必要な事項がある場合は、この欄にご記入ください。
(最大800文字)